Die Entscheidung
Änderung der Rechtsprechung zu Transparenzberichten in der Pflege. Dazu LSG Sachsen-Anhalt, Beschl. v. 08. Juli 2011 – L 4 P 44/10 B ER. Und zwar erklärt das LSG Sachsen-Anhalt die Veröffentlichung bei Einbeziehung von weniger als 10 Personen in die Prüfung für unzulässig. Die Vorschrift des § 2 S. 2 der Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant – PTVA sei im Wege der verfassungskonformen Auslegung zu korrigieren, so das LSG.
Der Knackpunkt
Und zwar dahingehend, dass 10 % der Pflegebedürftigen in die Prüfung einzubeziehen sind, mindestens jedoch 10 und höchstens 15. Bei einer Prüfung einer unter 10 liegenden Anzahl von Pflegebedürftigen sei der Transparenzbericht fehlerhaft und dürfe einstweilen bis zur endgültigen Klärung der Rechtslage durch ein Verfahren in der Hauptsache nicht veröffentlicht werden.
(Leitsätze des Bearbeiters)
Was ist passiert?
Beschwerde gegen Einstweilige Anordnung des SG Halle
Die Landesverbände der Krankenkassen wandten sich in Wahrnehmung ihre Aufgabe als Landesverbände der Pflegekassen mit ihrer Beschwerde gegen eine einstweilige Anordnung des Sozialgerichts Halle. Das Sozialgericht Halle hatte ihnen untersagt, die Veröffentlichung der Ergebnisse einer Qualitätsprüfung in Form eines so genannten Transparenzberichts betreffend den von der Antragstellerin betriebenen ambulanten Pflegedienst vorläufig zu unterlassen.
Qualitätsprüfung
Die Antragstellerin betrieb einen durch Versorgungsvertrag aus dem Jahr 2008 zugelassenen ambulanten häuslichen Krankenpflegedienst. Im Juli 2010 betreute sie insgesamt 87 Pflegebedürftige.
Am 07. Juli 2010 ließen die Pflegekassen vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Qualitätsprüfung durchführen. Von den zu diesem Zeitpunkt versorgten 87 Personen waren 36 Leistungsempfänger nach dem SGB XI und dem SGB V, 46 ausschließlich nach dem SGB V und zwei ausschließlich nach dem SGB XI. Für weitere vier Personen waren Anträge nach dem SGB XI gestellt, aber noch nicht beschieden worden.
Von den Prüfungskriterien trafen lediglich bei der Körperpflege und den sonstigen Aspekten alle vier Kriterien auf die fünf geprüften Pflegebedürftigen zu. Von den insgesamt 33 Einzelkriterien trafen 13 auf jeweils eine geprüfte Person zu – und waren als nicht erfüllt eingetragen. In so genannten „Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten“ führte der MDK zahlreiche Maßnahmen auf, die von der Antragstellerin unverzüglich umzusetzen seien.
Prüfbericht
Am 14. Juli 2010 übersandte der MDK der Antragstellerin den Prüfbericht.
Am selben Tage erhielt sie per Email auch die Möglichkeit, Einsicht in den über die Prüfung erstellten Transparenzbericht zu nehmen. Zudem konnte sie innerhalb von 28 Tagen einen Kommentar von maximal 3.000 Zeichen abgeben. Der Transparenzbericht enthielt folgende Prüfergebnisse:
– Pflegerischen Leistungen: 5,0 (mangelhaft)
– Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen: 3,9 (ausreichend)
– Dienstleistung und Organisation: 1,0 (sehr gut)
– Rechnerisches Gesamtergebnis: 4,2 (ausreichend)
– Befragung der Bewohner: 1,0 (sehr gut).
Dem Gesamtergebnis war der Landesdurchschnitt von 2,3 (gut) gegenübergestellt.
Aufforderung zur Unterlassung der Veröffentlichung und Entscheidung des SG Halle:
Daraufhin hat die Antragstellerin über ihre Bevollmächtigten die Antragsgegner erfolglos aufgefordert, die Veröffentlichung des Transparenzberichts zu unterlassen. Auf Antrag vom 17. August 2010 hat das Sozialgericht Halle die Landesverbände der Krankenkassen als Antragsgegner verpflichtet. Und zwar dahingehend, „die Veröffentlichung eines Transparenzberichts über die Qualitätsprüfung vom 07 Juli 2010 der von der Antragstellerin betriebenen ambulanten Pflegeeinrichtung vorläufig bis zu einer Entscheidung im Hauptsacheverfahren zu unterlassen.“
Beschwerde
Gegen den Beschluss haben die Antragsgegner Beschwerde eingelegt. Dazu haben sie insbesondere auf die bisherige Rechtsprechung des erkennenden Senats verwiesen, mit der die Veröffentlichung von Transparenzberichten für rechtmäßig erklärt worden sei.
Änderung der Rechtsprechung zu Transparenzberichten in der Pflege – Dazu das LSG Sachsen – Anhalt:
Die Entscheidung
Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hat die Entscheidung des Sozialgerichts Halle bestätigt und die Beschwerde zurückgewiesen.
PTVA grundsätzlich mit höherrangigem Recht in Einklang
Zwar steht nach Auffassung des Senats die Regelung des § 115 Abs. 1a S. 6 SGB XI in Verbindung mit der Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant – PTVA grundsätzlich mit höherrangigem Recht in Einklang. Es sei aber § 2 S. 2 der PTVA im Wege der verfassungskonformen Auslegung aber dahingehend zu korrigieren, dass nicht nur mindestens fünf, sondern mindestens zehn Pflegebedürftige in die Prüfung einzubeziehen sind.
Der Senat sehe daher im Hauptsacheverfahren überwiegende Erfolgsaussichten und halte es unter Berücksichtigung einer umfassenden Interessenabwägung für zumutbar, vor einer Veröffentlichung des Transparenzberichts die Entscheidung der Hauptsache abzuwarten.
Besonders dringliche öffentliche Aufgabe
Es stelle, so das Gericht, eine besonders dringliche öffentliche Aufgabe dar, die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen bei der von ihnen eigenverantwortlich zu treffenden Entscheidung der für sie in Frage kommenden Pflegeeinrichtung zu unterstützen bzw. sie überhaupt dazu befähigen. Dies ergebe sich daraus, dass den Bürgern objektive Informationen als Grundlage für eine persönliche Meinungsbildung und Orientierung andernfalls nicht verfügbar wären. Das Problem für die Betroffenen nicht erkennbarer mangelnder Qualität der Leistungen von Pflegeeinrichtungen habe lange im Fokus der Öffentlichkeit gestanden.
Sicherstellung von Transparenz, Richtigkeit und Repräsentativität
Vor diesem Hintergrund müsse im Rahmen des Transparenzverfahrens sichergestellt werden, dass die Ergebnisse hinreichend nachvollziehbar und die an die Pflegeeinrichtungen vergebenen Noten auch für Dritte nachvollziehbar – und wenigstens annähernd – auch richtig und repräsentativ sind. Davon könne nicht die Rede sein, wenn sich die Zahl der geprüften Pflegebedürftigen auf 5 beschränkt. Dann sei der Prüfbericht fehlerhaft und dürfe einstweilen bis zur endgültigen Klärung der Rechtslage durch ein Verfahren in der Hauptsache nicht veröffentlicht werden.
Evaluation
Zwischen den Vereinbarungspartnern der PTVA habe frühzeitig Einvernehmen darüber bestanden, dass bestgesicherte Erkenntnisse über die Eignung der PTVA zum vorgesehenen Zweck gewonnen werden. Dazu liegen nunmehr „gesicherten Erkenntnisse“ mit der am 21 Juli 2010 vorgelegten „Wissenschaftlichen Evaluation zur Beurteilung der Pflege-Transparenzvereinbarungen für den ambulanten (PTVA) und stationären (PTVS) Bereich“ vor.
Änderung der Rechtsprechung zu Transparenzberichten in der Pflege – Mindestumfang der Stichprobe
Darin heißt es, dass insbesondere „bei kleinen Fallzahlen und einer hohen Variabilität starke Verzerrungen bei Mittelwerten resultieren können.“ Somit seien unabhängig von der zu Grunde liegenden Berechnungs- und Bewertungssystematik keine verlässlichen Aussagen im Sinne unverzerrter statistischer Kennwerte, wie Durchschnittsnoten, möglich. Und zwar schlagen die Ersteller der Evaluation im Ergebnis vor, den Mindestumfang der Stichprobe von 5 auf 10 Personen zu erhöhen.
Das Ergebnis und die Kritik der wissenschaftlichen Evaluation halte der Senat für nachvollziehbar und einleuchtend. Es bestünden daher erhebliche Bedenken, ob die buchstabengetreue Anwendung von § 2 Satz 2 PTVA im Hauptsacheverfahren Bestand haben wird.
Konsequenzen für die Praxis:
Mit dem Beschluss des Landessozialgerichts in dem von uns betriebenen Verfahren haben wir eine Änderung der bisherigen Rechtsprechung in Sachsen-Anhalt erreicht. Und zwar gilt nun nicht mehr die bisherige Ansicht des Landessozialgerichts, wonach die Veröffentlichung uneingeschränkt zulässig ist.
Nun können sich Pflegeeinrichtungen ggfs. relativ einfach gegen eine Veröffentlichung wenden. Und zwar unter Berufung auf die unzureichende Anzahl geprüfter Personen, wenn im Rahmen einer Qualitätsprüfung weniger als 10 Pflegebedürftige in die Prüfung einzogen worden sind.
Soweit zu erwarten sein wird, dass die Pflegekassen bzw. der MDK die Prüfpraxis zukünftig anpassen, wird abzuwarten sein, wie sich dies tatsächlich auf die Prüfergebnisse auswirkt.
Unabhängig von der Anzahl der geprüften Personen verbleiben noch zahlreiche weitere Angriffspunkte gegen die Transparenzberichte. Und zwar ist bislang unter anderem gänzlich unerörtert geblieben die Frage, inwieweit die PTVA und PTVS Inhaber von Pflegeeinrichtungen überhaupt binden kann. Und zwar nicht nur im hier besprochenen Beschluss des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt. Sondern, soweit ersichtlich in bislang allen zu den Transparenzberichten ergangenen Entscheidungen.
Der vorliegend betroffene ambulante Pflegedienst war am Abschluss der PTVA jedenfalls weder direkt noch über seinen Verband beteiligt. Deshalb handelt es sich um einen so genannten Vertrag zu Lasten Dritter handelt. Und zwar sind solche Verträge nach den allgemeinen Regeln nicht wirksam und binden den Dritten nicht.
Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/pflege-transparenzberichte-uneinheitliche-rechtsprechung-in-sachsen-anhalt/ und https://raheinemann.de/rechtsprechung-in-sachsen-anhalt-zu-pflege-transparenzberichten/ und https://raheinemann.de/veroeffentlichung-eines-transparenzberichts-im-eilverfahren-zu-verhindern/
Rechtsanwalt Rolf Heinemann: Änderung der Rechtsprechung zu Transparenzberichten in der Pflege. Dazu LSG Sachsen-Anhalt, Beschl. v. 08. Juli 2011 – L 4 P 44/10 B ER.