Am 26.02.2019 hat das BSG zu Az. B 1 KR 24/18 R die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Der Kläger habe gegen die beklagte Krankenkasse kraft Genehmigungsfiktion ohne Begrenzung auf den Festbetrag auf vertragsärztliche Verordnung einen Anspruch auf Versorgung mit dem Arzneimittel Iscover. Außerdem habe ihm die Beklagte 935,23 Euro Kosten für in der Vergangenheit selbstbeschaffte Arzneimittel zu erstatten.
Was ist passiert?
Zur Verhinderung weiterer zerebraler Ischämien beantragte der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger befundgestützt, ihn ohne Begrenzung auf den Festbetrag auf vertragsärztliche Verordnung mit dem Arzneimittel Iscover zu versorgen (12.04.2015). Ohne den Kläger hierüber zu unterrichten holte die Beklagte Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. Nach mehr als 3 Wochen nach Antragstellung lehnte sie den Antrag des Klägers ab.
Das Sozialgericht Koblenz hatte die Klage mit Urt. v. 02.05.2017 – S 13 KR 479/15 – abgewiesen. Das Landessozialgericht Mainz dagegen hatte die Beklagte mit Urt. v. 03.05.2018 – L 5 KR 119/17 – verurteilt, dem Kläger 935,23 Euro zu erstatten und ihm zukünftig Iscover auf vertragsärztliche Verordnung ohne Begrenzung auf den Festbetrag zu gewähren: Aufgrund Genehmigungsfiktion habe der Kläger Anspruch auf Versorgung mit vertragsärztlich verordnetem Iscover. Diese Leistung habe er für erforderlich halten dürfen und sie liege nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Mit ihrer Revision rügte die Beklagte die Verletzung von § 13 Abs. 3a SGB V.
Was sagt das BSG dazu?
Die Revision der beklagten Krankenkasse hat das BSG zurückgewiesen.
Der Kläger habe gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch, ihn künftig auf vertragsärztliche Verordnung mit dem Arzneimittel Iscover ohne Begrenzung auf den Festbetrag zu versorgen und ihm 935,23 Euro Kosten für in der Vergangenheit selbstbeschaffte Arzneimittel zu erstatten. Obwohl die Kosten von Iscover den wirksam festgesetzten Festbetrag überschreiten, liege die Versorgung mit dem beantragten Arzneimittel nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Mit seinem Antrag habe der Kläger einen atypischen Ausnahmefall geltend gemacht, in dem die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag nicht greift. Die Beklagte habe über den Antrag nicht innerhalb der hier maßgeblichen Frist von drei Wochen entschieden.
Quellen: Pressemitteilungen des BSG v. 19.02. und 26.02.2019 und Juris das Rechtsportal
Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/sichert-genehmigungsfiktion-nur-vorlaeufigen-anspruch/ und https://raheinemann.de/anspruch-auf-versorgung-mit-arzneimitteln-kraft-genehmigungsfiktion/ und https://raheinemann.de/genehmigungsfiktion-bei-verspaeteter-entscheidung-der-krankenkasse/ und https://raheinemann.de/radiofrequenzinduzierte-thermotherapie-per-genehmigungsfiktion/ und https://raheinemann.de/anspruch-gegen-krankenkasse-auf-versorgung-mit-cannabis/
RH