Nachberechnung von Vergütung für Krankenhausbehandlung zulässig? Dazu hat das BSG am 17. 12.2009, Aktenzeichen B 3 KR 12/08 R, entschieden. Und zwar besteht das Recht des Krankenhauses zur Rechnungskorrektur ohne betragsmäßige Beschränkung nur bis zum Ablauf von 6 Wochen ab Erstellung der Schlussrechnung, so das BSG. Danach sei eine Rechnungskorrektur nur noch ausnahmsweise zulässig, wenn es sich um offensichtliche Schreib- oder Kodierfehler handele und eine Bagatellgrenze von mindestens 5 % der ursprünglichen Rechnungssumme erreicht werde.
Was ist passiert?
Worum ging es?
Die Beteiligten stritten um die Frage, ob die Klägerin berechtigt war, Behandlungskosten in Höhe von € 58,06 nachzuberechnen.
Rechnungslegung
Die Klägerin betrieb ein Plan-Krankenhaus. Für die Behandlung einer Versicherten der beklagten Krankenkasse stellte die Klägerin am 15. März 2006 Rechnung über € 3.390,39. Die Klägerin setzte hierfür die DRG (Diagnosis Related Group) K60B an. Die Beklagte überwies den geforderten Betrag.
Nachberechnung
Ca. 3 Monate später, nämlich mit Schreiben vom 12. Juni 2006, 2006 teilte die Klägerin der Beklagten – wie auch in anderen Fällen – mit, dass anlässlich einer internen Überprüfung eine fehlerhafte Codierung des Behandlungsfalles aufgefallen sei. Es ergebe sich daraus die DRG E77B mit einem Differenzbetrag von € 58,65.
Ablehnung einer Nachzahlung und Begründung der Krankenkasse
Die Beklagte lehnte eine Nachzahlung ab. Und zwar verwies sie auf § 9 Absatz 1 Satz 1 des Behandlungsvertrages nach § 112 Absatz 2 Nummer 1 SGB V. Nach dessen Abs. 1 Satz 1 sei die Schlussrechnung innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung zu übersenden. Mit der Zahlung sei das Vertragsverhältnis beendet. Eine Korrektur der Rechnung sei vertraglich nicht geregelt und würde dem Sinn der Vertragsvereinbarung widersprechen.
Krankenkassen seien verpflichtet, innerhalb der Zahlungsfrist die Abrechnung zu überprüfen und im erforderlichen Falle ein Gutachterverfahren einzuleiten. Denn mit zunehmendem Zeitablauf verschlechtere sich die Beweislage des Krankenhauses und erhöhe sich der Überprüfungsaufwand.
Im Umkehrschluss sei auch das Krankenhaus gehalten, die Abrechnung innerhalb der Vertragszeiten zu überprüfen und gegebenenfalls zu beanstanden. Dies gelte umso mehr, weil das Krankenhaus allein über die notwendigen Daten verfüge und damit in die Lage versetzt sei, eine formell und materiell richtige Rechnung zu erstellen. Die Klägerin habe jedoch die Rechnung erst drei Monate nach dem stationären Aufenthalt korrigiert.
Erste und zweite Instanz
Das von der Klägerin daraufhin am 06. September 2009 angerufene Sozialgericht hat die Krankenkasse zur Zahlung verurteilt und die Berufung zugelassen. Die von der Krankenkasse eingelegte Berufung hat das Landessozialgericht als unbegründet zurückgewiesen und das Urteil des Sozialgerichts bestätigt.
Nachberechnung von Vergütung für Krankenhausbehandlung zulässig? Dazu das BSG:
Die Entscheidung
Das Bundessozialgericht hat die Entscheidungen der Vorinstanzen geändert und die Klage abgewiesen.
Zeitliche Beschränkung für Nachforderung
Zwar könne trotz der Regelungen in § 9 des Vertrages zwischen den Beteiligten eine so genannte Schlussrechnung auch nachträglich noch geändert werden, wenn sie sich als objektiv falsch herausstellt. Differenzbeträge könnten dann zu Lasten der Krankenkasse noch nachgefordert werden.
Das Recht zur Rechnungskorrektur bestehe ohne betragsmäßige Beschränkung jedoch nur bis zum Ablauf von 6 Wochen ab Erstellung der Schlussrechnung.
Und zwar ergebe sich die zeitliche Begrenzung des Nachforderungsanspruchs aus dem im Abrechnungswesen allgemein zu beachtenden Beschleunigungsgebot. Außerdem habe dieses Beschleunigungsgebot auch in § 9 des Vertrages mit den dortigen jeweils 2-wöchigen Rechnungsstellungs- und Zahlungsfristen einen deutlichen Niederschlag gefunden.
Außerdem habe der Gesetzgeber in § 275 Absatz 1 SGB V nunmehr das vom Senat schon immer besonders betonte Beschleunigungsgebot konkretisiert und eine 6-Wochen-Frist zur Einleitung von Prüfungen der Krankenkassen gemäß § 275 Absatz 1 SGB V normiert.
Ausnahme von der zeitlichen Beschränkung
Nach Ablauf der 6-Wochen-Frist sei eine Rechnungskorrektur daher nur noch ausnahmsweise zulässig, wenn es sich um offensichtliche Schreib- oder Codierfehler handele und eine Bagatellgrenze von mindestens 5 % der ursprünglichen Rechnungssumme erreicht werde.
Und zwar ergebe sich diese summenmäßige Beschränkung aus dem Gebot zur gegenseitigen Rücksichtnahme zwischen Krankenhaus und Krankenkasse und der Verpflichtung zum wirtschaftlichen Handeln. Zudem berücksichtige die Beschränkung den Verwaltungsaufwand, den die Krankenkasse bei nachträglichen Rechnungsprüfungen habe.
Im vorliegenden Fall
Diese Frist sei vorliegend deutlich überschritten. Der Korrekturbetrag habe zudem nur bei ca. 1,7 % der Ursprungsrechnung gelegen, sodass die Bagatellgrenze greife.
Konsequenzen
Als wichtigste Folge für die Krankenhäuser ergibt sich, dass hausinterne Abrechnungsprüfungen möglichst beschleunigt werden sollten, um die 6- Wochen-Frist einzuhalten. Danach erfolgende Abrechnungsprüfungen sind aus Sicht des Krankenhauses nur sinnvoll, wenn Rechnungskorrekturen von mehr als 5 % der Rechnungssumme zu erwarten sind oder offensichtliche Fehler vorliegen.
Mit gleichem Ergebnis hat das BSG auch schon mit Urt. v. 08. September 2009 – B 1 KR 11/09 entschieden. Im dortigen Fall belief sich der Korrektur-Betrag auf knapp 11%. Eine Nachforderung war jedoch unter Heranziehung der Grundsätze von Treu und Glauben verwirkt, weil kein ausdrücklicher oder auch nur sinngemäßer Vorbehalt in der ersten Schlussrechnung erklärt worden war. Weiterhin handelte es sich nicht bloß um die Korrektur eines offen zutage liegenden Fehlers der ersten Abrechnung.
Nachberechnung von Vergütung für Krankenhausbehandlung zulässig?
Dazu siehe auch: https://raheinemann.de/anspruch-des-krankenhauses-auf-ersatz-von-verzugsschaden/
