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Am 06.03.2020 hat das SG Düsseldorf zu Az. S 8 KR 1011/18 entschieden: Ein Versicherter hat keinen Anspruch auf Erstattung der aufgewandten Kosten für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus: Wenn er bei seiner gesetzlichen Krankenkasse nicht zuvor die Kostenübernahme beantragt hat.

Was ist passiert?

Der Kläger, 67 Jahre alt, war am Knie erkrankt. Er unterzeichnete in einer Privatklinik eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese. Er beantragte anschließend bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung. Die Krankenkasse lehnte den Antrag ab. Begründung:

  • Es handele sich bei der Privatklinik nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus.
  • Behandlungsmöglichkeiten seien in zugelassenen Vertragskrankenhäusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit gegeben.
  • Auch medizinische oder soziale Gründe vor, die die Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden, lägen nicht vor.

Was sagt das SG Düsseldorf dazu?

Das SG Düsseldorf hat die Klage abgewiesen. Der Kläger habe, so das SG, keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Er habe den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg nicht eingehalten. Gegen die Krankenkasse bestehe grundsätzlich ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus. Grundsätzlich nicht bestehe ein solcher Anspruch aber in einer Privatklinik. Ein Anspruch auf Kostenerstattung komme hier nur in Betracht:

  • Bei Unaufschiebbarkeit der Leistung.
  • Oder wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch Kosten für die selbst erbrachten Leistungen entstanden seien.

Im vorliegenden Fall seien die Kosten aber schon entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe.

Die Operation sei auch nicht unaufschiebbar gewesen.

Das Urteil ist rechtskräftig.

Quellen: Pressemitteilung des SG Düsseldorf v. 06.03.2020 und Juris das Rechtsportal

RH