Kostenerstattung ohne Antrag bei Knieoperation in Privatklinik? Dazu hat das SG Düsseldorf am 06.03.2020, Az. S 8 KR 1011/18 wie folgt entschieden. Und zwar hat ein Versicherter keinen Anspruch auf Erstattung der aufgewandten Kosten für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus, wenn er bei seiner gesetzlichen Krankenkasse nicht zuvor die Kostenübernahme beantragt hat.
Was ist passiert?
Der Sachverhalt
Der Kläger war 67 Jahre alt. Er war am Knie erkrankt. Der Kläger unterzeichnete in einer Privatklinik eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese und beantragte anschliessend bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung.
Kostenerstattung ohne Antrag bei Knieoperation in Privatklinik? Ablehnung Krankenkasse
Und zwar lehnte die Krankasse den gestellten Antrag mit folgender Begründung ab:
- Es handele sich bei der Privatklinik nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus.
- Behandlungsmöglichkeiten seien in zugelassenen Vertragskrankenhäusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit gegeben.
- Auch lägen keine medizinischen oder sozialen Gründe, die die Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden.
Kostenerstattung ohne Antrag bei Knieoperation in Privatklinik? Dazu das SG Düsseldorf
Die Entscheidung
Das SG Düsseldorf hat die Klage abgewiesen.
Kostenerstattung ohne Antrag bei Knieoperation in Privatklinik? § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5
Eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse kommt nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 nur dann in Betracht, so das SG, wenn der Versicherte den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg eingehalten habe. Dies sei beim Kläger nicht der Fall. Deshalb habe er keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Und zwar bestehe gegen die Krankenkasse grundsätzlich ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus.
Kostenerstattung ohne Antrag bei Knieoperation in Privatklinik? Voraussetzungen im Einzelnen für Kostenerstattung nach Versorgung in einer Privatklinik
Und zwar komme ein Anspruch auf Kostenerstattung nach Versorgung in einer Privatklinik komme nur in Betracht:
- Bei Unaufschiebbarkeit der Leistung.
- Oder wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch Kosten für die selbst erbrachten Leistungen entstanden seien.
Kostenerstattung ohne Antrag bei Knieoperation in Privatklinik? Der vorliegende Fall
Im vorliegenden Fall seien die Kosten aber schon entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe.
Auch sei die Operation nicht unaufschiebbar gewesen.
Quellen: Pressemitteilung des SG Düsseldorf v. 06.03.2020 und Juris das Rechtsportal
Siehe auch: https://raheinemann.de/kostenuebernahme-durch-krankenkasse-fuer-blutwaesche/ und https://raheinemann.de/zahnersatz-in-polen-bedarf-vorheriger-genehmigung-der-krankenkasse/ und https://raheinemann.de/kosten-einer-sterilisation-zulasten-der-gesetzlichen-krankenkasse/ und https://raheinemann.de/anspruch-auf-uebernahme-hoeherer-kosten-fuer-leihe-eines-pflegebettes/ und https://raheinemann.de/kosten-einer-sterilisation-zulasten-der-gesetzlichen-krankenkasse/ und https://raheinemann.de/anspruch-auf-versorgung-mit-cannabis-gegen-gesetzliche-krankenversicherung/ und https://raheinemann.de/zukuenftig-weitergehende-kostenuebernahme-bei-kuenstlicher-befruchtung/ und https://raheinemann.de/kostenerstattungsanspruch-bei-kuenstlicher-befruchtung-in-tschechien/ und https://raheinemann.de/kostenuebernahme-fuer-adipositas-op-per-genehmigungsfiktion/ und https://raheinemann.de/kostenerstattung-krankenkasse-bei-knie-op-in-privatkrankenhaus/ und https://raheinemann.de/uebermittlung-patientendaten-an-private-abrechnungsstellen/ und https://raheinemann.de/neuartige-videotherapie-fuer-baby-auf-krankenkassenkosten/ und https://raheinemann.de/kuenstliche-befruchtung-auf-krankenkassenkosten-nur-fuer-eheleute/
Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht
