Kostenerstattung PKV bei künstlicher Befruchtung?

Kostenerstattung PKV bei künstlicher Befruchtung? Dazu hat am 13.10.2017 das OLG Karlsruhe entschieden. Und zwar sei bei einer privaten Krankenversicherung die Beschränkung der Kostenerstattung für Maßnahmen zur In-vitro-Befruchtung auf verheiratete Versicherte in den allgemeinen Versicherungsbedingungen unwirksam, so das OLG.

Was ist passiert?

Die bei der Beklagten privat krankenversicherte Klägerin fordert die Erstattung von Maßnahmen zur In-vitro-Befruchtung. Zwar kann die Klägerin auf natürlichem Wege schwanger werden, jedoch leidet sie an einer chromosomalen Veränderung aufgrund derer die Wahrscheinlichkeit für eine intakte Schwangerschaft bzw. für ein gesundes Kind bei unter 50% liegt.

Laut ihren Versicherungsbedingungen übernimmt die Beklagte Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung aufgrund von organisch bedingter Sterilität für insgesamt drei Behandlungsversuche bei hinreichender Erfolgsaussicht. Laut den Versicherungsbedingungen besteht der Anspruch allerdings nur, wenn die versicherte Person verheiratet ist und ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden. Vor ihrer Heirat ließ die Klägerin einen Versuch zur künstlichen Befruchtung mit In-vitro-Fertilisation einschließlich von Behandlungsmaßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen durchführen.

Der voreheliche Behandlungsversuch war erfolglos. Er verursachte Kosten i.H.v. 11.771 Euro. Außerdem machte der Versicherer geltend, dass die Klägerin grundsätzlich auf natürlichem Wege schwanger werden könne und damit nicht organisch steril sei. Die Klägerin machte die Kosten der vorehelichen Behandlung geltend. Und sie wollte außerdem festgestellt wissen, dass die private Krankenversicherung verpflichtet ist, weitere Behandlungsversuche zu erstatten.

Kostenerstattung PKV bei künstlicher Befruchtung? Dazu das OLG Karlsruhe:

Die Entscheidung

Das OLG Karlsruhe hat der Berufung teilweise stattgegeben. Und zwar insoweit, als die Beschränkung der Kostenerstattung auf verheiratete Versicherte unwirksam ist.

Unwirksamkeit der in § 4 Teil II Ziff. 6 Abs. 2 Satz 1 der Tarifbedingungen formuliertenAnspruchsvoraussetzungen nach § 307 BGB

Und zwar seien die in § 4 Teil II Ziff. 6 Abs. 2 Satz 1 der Tarifbedingungen formulierte Anspruchsvoraussetzungen, wonach die versicherte Person verheiratet sein muss und ausschließlich Ei- und Samenzellen des Ehegatten verwendet werden dürfen, nach § 307 BGB unwirksam.

Der private Krankenversicherer verfolgt nach Auffassung des Oberlandesgerichts ausschließlich wirtschaftliche Interessen. Und zwar anders als der Gesetzgeber. Dieser könne bei der Gestaltung der Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenversicherung andere – etwa gesellschaftspolitische – Erwägungen anstellen. Die Unterscheidung zwischen verheirateten und unverheirateten Versicherten mit Kinderwunsch sei vor diesem Hintergrund aber willkürlich und die Vertragsbestimmung damit unwirksam.

Die Klägerin habe auch Anspruch auf die Erstattung der in ihrem Fall gesetzlich zulässigen Behandlungsmaßnahmen zum Ausschluss genetischer Schädigungen der Eizellen bzw. des Embryos. Die genetische Veränderung, die bei der Klägerin vorhanden sei, beeinträchtige, auch wenn die Klägerin auf natürlichem Wege schwanger werden könne, aufgrund des hohen Risikos eines Scheiterns der Schwangerschaft bei genetischer Schädigung der Eizelle ihre Fortpflanzungsfähigkeit und stelle damit eine Krankheit der Klägerin dar.

Beschränkung Kostenerstattung PKV bei künstlicher Befruchtung? – Im Übrigen Berufung unbegründet

Im Übrigen sei die Berufung der Klägerin unbegründet, so das OLG.

Und zwar sei die Beschränkung des Anspruches auf insgesamt drei Versuche wirksam.

Unter Berücksichtigung der Berufungsbegründung ist der Berufungsantrag der Klägerin entsprechend auszulegen. Und zwar dahingehend, dass zusätzlich zur Kostenerstattung für den ersten Behandlungsversuch die vom Landgericht getroffene Feststellung der Erstattungspflicht für bis zu drei weitere Behandlungszyklen der IVF/ICSI bestehen bleiben soll.

Die Beklagte hat jedoch in § 4 Teil II Ziff. 6 Abs. 3 der Tarifbedingungen die Kostenerstattung wirksam auf bis zu drei Behandlungszyklen beschränkt. Durch die Beschränkung wird der Versicherungsnehmer nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt (§ 307 BGB).

Wie geht es weiter?

Das OLG Karlsruhe hat die Revision zum BGH für die beklagte Versicherung zugelassen. Und zwar sei bislang zum einen die Frage einer Begrenzung der Leistung für künstliche Befruchtung auf Verheiratete nicht höchstrichterlich geklärt. Zum anderen sei auch die Frage, unter welchen Voraussetzungen private Krankenversicherer Maßnahmen der Vorimplantationsdiagnostik erstatten müssen, bislang nicht höchstrichterlich geklärt.

Quellen: Pressemitteilung des OLG Karlsruhe v. 13.10.2017 und Juris das Rechtsportal

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