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Wann erstattet die Krankasse verauslagte Behandlungskosten? Dazu hat das SG Düsseldorf am 06.03.2020, Az. S 8 KR 1011/18 wie folgt entschieden. Und zwar hat ein Versicherter keinen Anspruch auf Erstattung der aufgewandten Kosten für eine Knieoperation in einem Privatkrankenhaus, wenn er bei seiner gesetzlichen Krankenkasse nicht zuvor die Kostenübernahme beantragt hat.

Was ist passiert?

Der Sachverhalt

Der Kläger war 67 Jahre alt. Er war am Knie erkrankt. Der Kläger unterzeichnete in einer Privatklinik eine Kostenübernahmevereinbarung in Höhe von 6.482 Euro für eine Knieteilprothese und beantragte anschliessend bei seiner gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für die geplante Behandlung.

Wann erstattet die Krankasse verauslagte Behandlungskosten? Ablehnung Krankenkasse

Und zwar lehnte die Krankasse den gestellten Antrag mit folgender Begründung ab:

  • Es handele sich bei der Privatklinik nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus.
  • Behandlungsmöglichkeiten seien in zugelassenen Vertragskrankenhäusern, zum Teil durch dieselben Ärzte, sowie in verschiedenen Spezialkliniken bundesweit gegeben.
  • Auch lägen keine medizinischen oder sozialen Gründe, die die Behandlung in der Privatklinik ausnahmsweise notwendig machen würden.

Wann erstattet die Krankasse verauslagte Behandlungskosten? Dazu dass das SG Düsseldorf

Die Entscheidung

Das SG Düsseldorf hat die Klage abgewiesen.

Wann erstattet die Krankasse verauslagte Behandlungskosten? Die Begründung

Eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse kommt nach § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 nur dann in Betracht, so das SG, wenn der Versicherte den gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweg eingehalten habe. Dies sei beim Kläger nicht der Fall. Deshalb habe er keinen Anspruch auf Kostenübernahme. Und zwar bestehe gegen die Krankenkasse grundsätzlich ein Sachleistungsanspruch auf Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus. Und zwar komme ein Anspruch auf Kostenerstattung nach Versorgung in einer Privatklinik komme nur in Betracht:

  • Bei Unaufschiebbarkeit der Leistung.
  • Oder wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht ablehne und dadurch Kosten für die selbst erbrachten Leistungen entstanden seien.

Im vorliegenden Fall seien die Kosten aber schon entstanden, bevor der Kläger überhaupt den Antrag bei der Krankenkasse gestellt habe.

Auch sei die Operation nicht unaufschiebbar gewesen.

Quellen: Pressemitteilung des SG Düsseldorf v. 06.03.2020 und Juris das Rechtsportal

Wann erstattet die Krankasse verauslagte Behandlungskosten?

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Rolf Heinemann

Rechtsanwalt

Fachanwalt für Medizinrecht

Fachanwalt für Bank- und Kapitalmarktrecht

Wann erstattet die Krankasse verauslagte Behandlungskosten? Dazu SG Düsseldorf, 06.03.2020, Az. S 8 KR 1011/18.
Rechtsanwalt Rolf Heinemann: Wann erstattet die Krankasse verauslagte Behandlungskosten? Dazu SG Düsseldorf, 06.03.2020, Az. S 8 KR 1011/18.